除了和西医对掐，中医还有更好的出路吗？

嘻嘻哈哈

多年后回顾起来，中国的医学界也许会想起这个第一眼看上去很普通的 6 月 27 日。

在这一天，第一次，证明针灸治疗「有效」的临床试验报告登上了《美国医学会杂志》（简称 JAMA）。那是一本位列全球临床医学四大期刊之中的顶级医学期刊。

在这之前，那本杂志上曾经发表过 4 篇关于针灸的临床试验报告，但那些试验得到的结果，全部是显示针灸无效的阴性结果，而就在同期，那篇显示针灸「有效」的阳性结果旁边，另一篇关于针灸的研究是个阴性结果，并配以评论：「两项针灸临床试验所用的方法符合循证医学的严格标准，并很好地避免了偏差」。

自 1883 年创刊以来，这是 JAMA 第一次刊登关于针灸的「阳性结果」的论文。通过对 504 例受试者的随机对照临床试验，研究者们证实了电针针灸腰骶部的两个穴位，能够有效控制和改善女性压力性尿失禁。


罕见的慎重


回忆起那篇经历了 6 位审稿人，7 轮评审的论文，文章的通讯作者、中国针灸学会会长、世界针灸学会联合会主席刘保延教授用一种很平静的语气讲到了这个故事的开始：「春节后，我们把文章投给 JAMA，收到了编辑部的邮件，在未透漏任何问题内容的情况下，希望与我们约定时间进行电话沟通」。

这种在审稿期间的电话沟通极为罕见。这个研究组中的年轻人曾在专业网站上发帖问：有人遇到过顶级学术杂志的编辑要求电话沟通的事情吗？答案是，从未听说过。

编辑部的慎重是可以理解的：机理至今未知，用来评估针灸疗效的试验曾引发过很多争议。

在目前发表的所有针灸临床对照试验中，规模最大的是德国进行的一场迄今为止世界上规模最大的针灸有效性随机对照试验——「德国针灸实验」（Gerac 研究）。那项研究耗资 7500 万欧元，7000 多家诊所参与，最终推动了德国法定医疗保险公司将针灸治疗慢性腰痛和膝关节痛纳入了报销目录。

然而，在学术界，Gerac 结果却饱受争议，有些人坚持认为 Gerac 的试验的设计与结果不足以证明针灸与假针灸（安慰剂）在作用上有任何显著差别。

2014 年 10 月，JAMA 杂志上曾刊登过一篇针灸对膝关节疼痛疗效的学术论文，文章称：针灸对关节炎止痛无效。论文的结论引起了国内外医生和研究者的质疑。这些质疑包括：治疗频率不足，试验设计缺陷……相关争论持续 4 个月，JAMA 只好专门辟出版面来刊登了这些后续的争议与回应。

在刘保延他们的稿件进行评审的那几个月，学术界最热门的新闻是 107 篇来自中国学者的论文被撤稿，而那些论文的作者大多来自中国的医疗系统。

电话会议被安排在了 3 月 16 日晚上。那是北京停暖后第一天，中度污染，多云。晚饭后，年轻人们买来零食，团队成员们聚在了刘保延的办公室，北京时间晚 9 点，芝加哥时间早 8 点，电话准时接通。

面对编辑的提问，研究组用流利的英语回答打消了编辑部对于那篇英文几近「地道」的论文是否存在「第三方」代笔代投的顾虑。目前的阳性结果是否跟你们选择的评价指标有关？研究团队介绍了他们如何咨询多位泌尿科专家，慎重选择了压力性尿失禁评估中客观的「金标准」：漏尿量。

你们认为可能的机制是什么，为什么会有这样好的效果？

论文的第一作者，中国中医科学院广安门中医院针灸科刘志顺主任根据多年的临床经验，迅速给出了答案：「从解剖学上来看，这个深度可能会刺激到骶神经及阴部神经。另一种机制在于，针灸可能会有助于增加盆底肌活性。这些都会有助于提升（减少漏尿的）效果。」

谈话进行了一个半小时，挂上电话，等现场的几个年轻人把电话中的问题与回答整理成文发给 JAMA 编辑部，已经快到 11 点了。


替代医学


50 年前，在中国做了一次阑尾切除手术的纽约时报记者 James Reston，使用了针灸进行术后镇痛，他认为效果良好。这位记者的报道引发了整个西方世界对古老东方这种神秘又神奇的疗法的兴趣。

在之后的一段漫长的岁月里，针灸被西方世界归为「补充和替代医学」，意思是：作为主流医学的一种补充方法。

1991 年，美国在国立卫生研究院（NIH）成立了替代医学办公室，1998 年，替代医学办公室扩展为国家补充和替代医学中心，这反映了对补充和替代医学价值的进一步关注。

在与刘保延教授团队的论文一起刊登在 JAMA 上的一篇评论文章中提到，惊叹或是怀疑之外，西方世界从来没有停止对这种古老医学方法的检验与评价——「可否严格地评价和研究针灸？它有什么样的疗效和副作用？对它们的相关（起效）机制，我们了解多少？」

2014 年，在美国退伍军人事务部发布的《针灸的证据图谱》中指出：通过分析 PUBMED 中 2002 年以来发表的与针灸有关的 1500 次对照试验和 42 篇综述，他们发现，针灸所针对的疾病主要分布在疼痛、亚健康与心理健康三大领域。

除了后背疼、膝盖疼，在 WHO 可使用针灸治疗的疾病列表中还包含了：坐骨神经痛、过敏性鼻炎、抑郁症，等等数十种疾病，其中的大部分疾病在现代医学中尚不存在特别有效的疗法。

2001 年，做过临床医生、国家中药管理局科教司副司长，和中医科学院负责科研的副院长的刘保延建议，中国中医科学院决定筹建一个中医临床评价中心，「做一些对全局，对整个中医药发展有影响的事情」。

以评价为切入点，这个中心把握和梳理了临床试验从设计、过程实施、质量控制、数据管理、疗效评估和统计分析的多个环节。曾经从事针灸临床的刘保延想到，「针灸的临床证据，中国人在国际上发表的比较少」，他希望在这块土地上做几个高质量的针灸临床研究，抱着这个想法抓住科技部「十二五」科技支撑计划招标的机会，他与刘志顺一起组织起了针灸临床研究的项目。

「立项时，科技部也觉得很有意义，但他希望是重大疾病，糖尿病这种，然而我们坚持关键要看针灸是否对症，对这种疾病，针灸的临床经验是不是扎实……」

最终入选的是三种疾病：（顽固性）功能性便秘，压力性尿失禁和围绝经期综合征。

「有一天，刘保延院长给我打电话，问我，你研究的那套东西，效果怎么样，我想拿到我们的项目里来……」上海中医药大学研究生院的院长陈跃来这样向我描述了他加入这个项目的原因。读博士时，这位医生导师的研究方向就是针灸与泌尿。那通电话后不久，陈跃来和他在岳阳医院的团队参与到了这项研究中，成了全国的 12 个临床试验中心之一。


不得已而为之？


压力性尿失禁，指的是喷嚏、咳嗽、大笑等腹压升高的动作时发生不自主的尿液自尿道外口渗漏的情况。

这是一种不会致命，却严重影响生活质量的疾病，随着年龄的增长，女性尿失禁的患病率逐渐增高，据统计，女性人群中约有 23%-45% 的人会有不同程度的尿失禁，其中约 50% 为压力性尿失禁。

一位参加了这次临床试验的患者杨阿姨告诉我，她是去医院看病，偶尔瞥见了招募患者的启示，才意识到自生完孩子后困扰了自己 20 多年的「湿裆」的毛病居然是一种病，而且有治疗方法。

从各个角度来看，尿失禁都是个很适合作为针灸临床研究对象的疾病。一方面，对于压力性尿失禁，目前国际尿失禁咨询委员会推荐的一级治疗为盆底肌训练，但该训练需持续 3 个月，并与依从性有密切关系，而通过陈跃来前期对该病的研究，发现针灸治疗该病的有效率高达 80% 以上；另一方面，与疼痛类症状不同，压力性尿失禁的疗效有客观评价标准，在本次试验中，一小时尿垫试验所涉及的漏尿量就是一个有针对性的客观评价指标。

在这项试验中，从 987 名报名者中筛选出的负荷女性压力性尿失禁诊断标准的 504 名患者，将其分成两组，分别使用电针刺激腰骶部的中髎和会阳两穴，以及用安慰性假电针刺激两穴位外旁开一寸处的非经络非穴点。这些患者将接受每周三次，不少于 6 周的针灸治疗。治疗结束后，患者被要求在 15 分钟内喝下 500 毫升水，然后带上干爽的尿垫并需完成 45 分钟一系列指定动作——上下楼梯、咳嗽、跑步等。之后，将尿垫重新称重，以测量漏尿量。

「可能因为签了协议，又免费，阿姨们非常配合，每周三次，都来得特别及时，偶尔家里有事，也事先特别客气地跟我们打电话协调时间」，陈跃来的学生汤康敏这样告诉我。

为什么选择了中髎和会阳两穴？

「源头可以上溯到《黄帝内经》，里面有一句，』内闭不得溲，刺足少阴、太阳于骶上以长针』——这句话把选什么经脉，选什么穴位，在哪个部位，如何针刺，甚至用到的针具，几个元素全部体现出来。」陈跃来向我解释，他谈到自己送两个学生去西医泌尿科实验室学习测量尿动力的技术，与那边的医生聊起这句话，对方感叹，「为什么 80 年代没人跟我讲到这句话？那时候，我如果知道这句话的话，骶神经电刺激就是我发明的了……」

那么，你怎么看用临床试验的方法来验证针灸的效果？

他说：「我觉得对我们中医人来说确实是不得已而为之。实际上循证医学的方法目前仅仅是针对西医的方法，但我们中医现在欠缺能够更好地研究它的一些方法学的东西。」


两套体系的碰撞


「与其他检验方法相比，随机对照试验的方法是循证医学的证据金字塔中级别最高的证据，中医在国际上受到了很多的质疑，想证明它也就必须提供最高质量的证据。」

刘保延的学生，曾经做过针灸医生，在 WHO 工作过，又正在研究方法学的刘佳告诉我。她提到了「循证医学」，这个词的意思是医生的医疗决策应该是基于目前已有的最好的研究依据，同时结合医生的专业技能和临床经验，再考虑病人的价值观与愿望。循证是现代医学的理想状态，而证据是所有这一切的基础。

传统中医是一套完整的体系，其中包含它特有的世界观、方法论，以及那些实践中积累起来的中草药和疗法。

在那篇预言了后来拿到诺贝尔生理学或医学奖的青蒿素的著名文章中，饶毅曾写道：「对中药有两种截然相反的看法：在现代医学进展到今天后中药意义很小，甚至毫无作用；或者，中药很有用，但中药必需使用复方，且不能按照现代科学标准去判断，必需用它自己特殊的标准。」

从一定意义上来讲，现代医学是通过筛选和吸收来自各个民族各个文化背景的医学实践发展壮大起来的。

这个吸收的过程，对于一些目标单一、机理也较清晰的研究对象，可能会表现为简单地由现代科技主导的筛选，譬如青蒿素的发现；而对于针灸或者复方中草药，这些在传统医学中占据主流地位的、机理尚不明晰的药物或是疗法，双方都以开放的态度去沟通与了解就显得尤为重要。

电话沟通两周后的一个周一，JAMA 编辑部发来了来自 6 位审稿人的共 136 个问题，加上编辑自己的 76 个问题，审稿期间他们对这篇论文总共提出了 212 个问题。在对于这些问题的讨论邮件中，来来去去最多的是关于一个度量单位——「同身寸」。

同身寸是针灸取穴特有的一种长度标准，它以患者本人体表的某些标志物作为度量单位，比如：中指的中节做为一寸，食指中指并拢为 1.5 寸。在当时，虽然所有做针灸的人都知道同身寸，但在关于针灸的高影响力的文章中，几乎没人曾在正文中提到过这个单位。

参与过 JAMA 编辑沟通的刘岩回忆：「当时我们假针组写的是中髎对照穴位于中髎穴横向外旁开 1 寸, 会阳对照穴位于会阳穴横向外旁开 1 寸，编辑一定要我们去掉』寸』的表达方式，转化成常见的度量单位，比如 20 毫米，更容易被非医学读者接受。对这个问题，邮件你来我往了很多次，但刘老师（刘保延）在这个问题上特别坚持——『如果没有保留这种中医针灸本源的东西，那我们宁肯这篇文章不发』。」

最终，在出版的 JAMA 文章中，编辑部与试验组达成共识，采用了「旁开 1 寸（约 20 毫米）」的表述，既考虑了西方读者的阅读习惯，又保留了中医针灸中「同身寸」的概念。


最重要的


在为这篇论文召开的新闻发布会上，中国中医科学院院长张伯礼评价这个研究为：「古老的疗效，当代的证据」。

6 月 27 日的杂志上，在刘保延针灸论文的前面的评论文章中提到，这些关于针灸的严谨和扎实的研究的重要性在于，它们也许会有助于人们理解「身与心间的复杂关系」，那篇评论的执笔人是两位来自美国国立卫生研究院国家补充和综合健康研究中心的专家，这个中心的前身就是补充和替代医学中心。

然而，对针灸，乃至整个中医而言，为什么要做这样的研究，这些研究意味着什么？

刘保延说：「中医是要纳入到现在的临床研究体系里面去，方法就是循证医学建立的一套体系，把规定动作做到位，你的证据能被主流学术界接受，能发表在大家认可的高质量的杂志上，他们才会接受你了，这样，你就走入现代医学的体系里边去了，这是一条捷径。」

这样的研究，还是有利于中医的发展。「中医讲传承，传承的目的不是为了传承，要把它用到解决现代的疑难病症上，那才是传承了它。如果知识照猫画虎，根本解决不了问题，就没有生命力了。

搞临床实践研究，教会了我们去总结，去完善思想，才能更好地拿来解决问题。这是中医药发展的一个必由之路。而循证医学，把个人的临床经验和目前最佳的临床研究证据，以及患者的意愿紧密结合进行决策的一套方法，与我们传统所谓的辨证施治，中医的病案研究，都是一脉相承的。中医不排斥循证医学。」目前，刘保延也是中国医师协会循证医学专业委员会副主任委员。

6 月 27 日，在这篇针灸论文在 JAMA 上发表的同一天，中医方剂随机对照试验报告国际标准（CONSORT）通过美国的《内科学年鉴》正式向全球发布，在这份标准由中医药临床专家、方法学家、流行病学家和医学期刊编辑共同完成。

文中，作者提到：「自第一个中药随机对照试验的研究报告于 1982 年发表以来，已有数万篇与中药复方相关的临床试验报告发表。然而，这些研究报告的质量却并不理想。这不仅降低了中医药的价值，影响评论者和读者对其疗效和安全性的判断，亦易引起各界对中医要的怀疑与批评，最终阻碍了临床实践和患者护理的应用于发展。」