经方都服气的“退黄第一方”！

嘻嘻哈哈

黄疸是临床常见的一个症状，尤其常见于各种肝脏疾病。不过今天，出现了一位难得一见的重型黄疸患者，用医圣张仲景的退黄经典方毫无疗效，最后却是靠着清代医家王清任的一张方子效如桴鼓。快和小编一起来文中，跟随刘方柏教授体验这场“曲折离奇”的治疗之旅吧！


诊断现场

付某，男，18岁，农民。2005年4月29日初诊。重度黄疸，肝区疼痛1个月。

2个月前开始腹泻、腹鸣、腹痛、纳差，于当地治疗，症略减而遇冷复作。如此反复不断，迁延至1个月前出现黄疸，肝区疼痛，并逐渐加重，当地医院中西医治疗不效，遂转诊于余。

肝功能：总胆红素350.7μmol/L，直接胆红素214.0μmol/L，间接胆红素136.7μmol/L，球蛋白41.1g/L，白、球蛋白比0.9∶1，谷丙转氨酶685.3U/L，谷草转氨酶546.4U/L。B超：肝大，脾大，腹腔中量积液。

刻诊：双目及全身极重黄染，面深黄无华，神疲懒语，肝区疼痛，腹时痛，腹胀，呕，纳呆，大便稀，溲深黄。脉弦缓，舌苔薄黄。

辨证论治

学生甲：本病黄疸指数、转氨酶等都高出正常值10余倍，其面目深黄之可怕，令在场之所有患者远远躲避。所幸者病仅1个月，面不甚晦暗，应当属阳黄范围，或可救治。

老师：此黄之甚，确为我从医数十年所罕见……本例肝功能损害明显，并有腹水形成，虽非急黄，而其证重笃。然《素问·五脏生成篇》曰：“色见黄如枳实者死……黄如蟹腹者生。”所幸的是其黄尚有生泽，而未见晦暗败色，脉象亦未现危恶征象，当属可图。

诊为黄疸。暂拟小柴胡汤合茵陈蒿汤、小陷胸汤2剂。

5月1日二诊：症状同前，全身情况无任何改善。

改用血府逐瘀汤加味。

当归尾12g，生地黄15g，柴胡10g，川芎10g，川牛膝10g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，赤芍12g，桔梗10g，水蛭10g，海金沙30g，鸡内金12g，茵陈15g，大黄10g，栀子10g。6剂。水煎，每日服1剂。

仍配以清开灵、能量合剂静脉滴注（此前当地医院一直在用）。

5月8日三诊：黄疸大退，肝区及腹部疼痛全止，精神转好，食欲增。上方去大黄、栀子，加炒白术12g，炙甘草10g。停用清开灵及能量合剂。

5月23日服完上方10剂，黄疸基本退净，除神疲外已无不适。今日查总胆红素55.1μmol/L，直接胆红素25.2μmol/L，间接胆红素29.9μmol/L，转氨酶恢复正常值。B超：肝稍大，脾大，腹腔积液消失。

改用柴芍六君子汤加灵芝、虎杖、板蓝根。10剂。每日1剂。以作善后调理。

6月14日复查肝功，全部恢复正常。B超：脾大，余无阳性发现。续5月23日方7剂，以巩固疗效。

思辨解惑

学生甲：二诊时改用血府逐瘀汤加味，6剂即黄疸大退，呕痛全止，仅历20余日治疗，各项检验指标基本恢复正常，腹腔积液消失。足见疸之从瘀论治，真乃出奇制胜之法也。然王清任立血府逐瘀汤时，所开列的19项适用证中并不包括黄疸。即使专论黄疸治法之《金匮要略·黄疸病脉证并治》，亦无从瘀论治之条文。后世如《伤寒全生集》等虽偶有“蓄血发黄”之称，但仅指太阳病之蓄血证。因而欲求从瘀治黄之真谛，并进一步将之作为治黄之一大法门加以确立，还需深究黄疸病成之一些“另类”机制。是这样吗？

老师：是的。否则不成了法离乎经典、方离乎原著的无根之举吗？人们常强调，学仲景著作要在“有字处效其用，无字处会其神”。此诚千古不磨之论。而另一个浅而显之的问题，却似乎被忽视，那就是对个别关键字深刻内涵的发掘，我想姑且将其称之为“解字时刨其根”。本例的成功辨治即得益于此。《金匮要略·黄疸病脉证并治》开宗明义第一条，仲景对黄疸发病机制即作了这样的概括：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”唐宗海抓住论中的一个“瘀”字，认识到黄疸的一个重要成因为“瘀”，故他在《金匮要略浅注补正》中说：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄发于血分，凡气分之热不得称瘀。”为说明黄因于瘀的道理，他特别举“小便黄赤短涩而不发黄者多矣”，以证明纵然热重而邪不犯血者则不发黄。在研究了仲景本条的一个“瘀”字后，他将黄疸的病机概括为“脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄”。余据此认识到，瘀为血病，黄因瘀发，因而黄之愈深则瘀必愈甚。瘀甚之证，唯宜逐之。此先贤唐宗海读经典解一字而“刨”出的“根”，亦余研先贤之理复琢其用而得之一法也。

学生丙：“琢其用”大概就是在黄由瘀起理论认识的基础上，琢磨研究具体遣方用药之谓吧。然而，活血化瘀为临床治疗之一大法，其药甚多，其方甚众，为何独推血府逐瘀汤呢？

老师：该方是王清任在其所著《医林改错》中所出治瘀血诸方的代表方，也是其所列应用范围最广的一个方。虽然王清任将血府逐瘀汤的“血府”定位为膈膜以上，其所列该方主症亦多为膈膜以上疾患，而我对本方却有一些新的领悟。

首先是方名。所谓“血府”，《素问·脉要精微论篇》明确告知：“脉者，血之府也。”脉既为血之府，而人体脏腑、四肢、皮毛、骨肉，无处不有脉之循行，则“血府”病涉非止于某部。因而，该方也必可治疗人体由于某种因素致瘀，复由瘀而导致的多种疾病。

其次，王氏以“逐瘀”冠名的近十首方剂中，唯此方配伍特别。即由调气之代表方四逆散和活血之代表方桃红四物汤两方为基础构建（其余诸方均于活血化瘀药中对症配以温通、宣散等药）。该方既从气血根本着手，则其立方主旨即非囿于局部，故可通治全身因瘀而致的多种疾病（包括重症黄疸）。



学生乙：那么，王清任何不将本方直接命名为“膈上”逐瘀汤呢？

老师：这其实正是我要说的第三点领悟。王氏是一个重形质的医家，他在力求弄清脏腑器官形质的基础上，将人体粗略从头面、膈上、膈下、少腹、身躯等分段论治，分别设通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤和身痛逐瘀汤以治。诸方皆以部位命名，唯将本该以“膈上”逐瘀汤命名的一个方剂，改作了血府逐瘀汤。这个特殊的命名，反映了王清任的潜意：该方同只作用于某特定部位的其他诸方是有区别的。

在对重症黄疸病机前述认识的基础上，我对血府逐瘀汤作了这种解读，进而对所有活血化瘀方剂进行研究后认为，唯该方对气机被遏、邪陷血分、瘀阻脉道为病机的重症黄疸最具针对性。

学生丙：这例患者的治验，体现了老师上述辨治思想。但重症黄疸之病因非止一端，本例的成功也难以排除偶然性。该方临床使用时，其疗效总体水平究竟怎样呢？

老师：有两点是可以肯定的：该方对重症黄疸的黄疸消退率是很高的；对不同疾病所致的重症黄疸均是有效的。关于这点，我在漫长的临床实践中有大量验案可以证明。




学生乙：这样看来，似乎可以将血府逐瘀汤作为退黄第一方推出，以为重症黄疸治疗提供一件重型武器。

老师：“推出”这个提法好。因为所谓“推出”，即在于要人注意和重视。从这个意义上讲，说它是退黄第一方或许是可以的。但正如任何其他方一样，都有自己的适应范围，断不可因其退瘀黄的特效性而以之取代其他退黄诸方。该方所适用的是黄疸深重者。只要黄疸特深，无论病程久暂，亦不论系肝炎、肝硬化、肝癌、胰头癌、胆管癌或肝肠吻合术后感染等，均可以它为主，酌情配合其他方药应用。故余不计毁誉评说，放胆倡言：重症黄疸，当从瘀治，而治瘀黄之特效方乃血府逐瘀汤。至于一般轻中度黄疸，则不可使用，用之有“药过病所”之弊。病轻药重，非仅不能奏效，且有害正之虞，所谓过犹不及也。