乌梅丸方证；栀子大黄汤方证

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关键字：乌梅丸方证；栀子大黄汤方证；7年之痼疾，6剂而愈；膀胱癌术后；清·柯琴的《伤寒来苏集》

病例实录

患者朱某，男，83岁。

初诊日期：2014年7月18日。

主诉：口干，上半身怕热，下半身怕凉7余年。

现病史：患者有2型糖尿病病史20余年，平素无明显不适。2007年因膀胱癌，于北京某行膀胱癌手术后出现口干，上半身怕热，汗多，下半身怕凉，有时感觉冰凉。服用多种中西药，症状未见缓解。

刻下症：口干明显，经常因口干不能张口或说话，伴口苦，夜间为甚。上半身怕热，上半身出汗较多，下半身怕冷，常年自觉腰骶部以下冰凉，双膝盖怕凉明显，严重时影响行走，长年晚上需穿袜子睡眠。全身酸软乏力，腹部胀满，纳差，不欲饮食。大便干，2～3日一行，量少，尿频，尿急，经常性尿裤子，夜尿6～7次。

查体：体形偏胖，面色略红，舌黯、胖，有瘀斑，苔薄，根部黄腻，脉弦细，按之无力。

方证辨证

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”而乌梅丸是厥阴病的主方。笔者认为乌梅丸的方证是：脉弦按之无力，脘腹胀满或痛，或胁痛，不欲饮食，肢冷，心中疼热，烦躁，口干，上热（上半身热或胃热）下凉（下半身寒或肠寒），大便稀溏或干结。本案患者的主诉是口干，上半身怕热，下半身怕凉，加之又症见腹部胀满，纳差，不欲饮食，大便干，脉弦细，按之无力。符合乌梅丸的方证，故方证辨证为乌梅丸证。

此外，《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》说：“酒黄疸，心中懊  或热痛，栀子大黄汤主之。栀子大黄汤方：栀子十四枚，大黄一两，枳实五枚，豉一升。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服。”本案患者症见上半身怕热，汗出较多，大便干，2～3日一行，量少，面色略红，舌黯、胖，有瘀斑，苔薄，根部黄腻。符合栀子大黄汤的方证，故方证辨证为栀子大黄汤证，故合用以清郁热，活血化瘀。

诊断与治疗

诊断：西医诊断：①2型糖尿病；②膀胱癌术后。中医诊断：消渴，厥阴病，乌梅丸证， 栀子大黄汤证。

治疗：方用乌梅丸合栀子大黄汤。

乌  梅30g  细  辛10g  花  椒15g  黑顺片15g  

桂  枝18g  黄  连12g  关黄柏12g  当  归18g  

党  参12g  干  姜9g   栀  子18g  生大黄10g  

淡豆豉15g  麸炒枳实12g

水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。

服用3剂汤药后，患者诉口干减轻约30%，上半身怕热减轻约30%，下半身怕凉减轻约一半。大便日1次，成形，略干。

继续服用3剂后，患者诉无下半身怕凉，无双膝盖怕凉，上半身略怕热，口干基本痊愈，二便调。

按语

清·柯琴的《伤寒来苏集》说：“其人静而时烦，与躁而无暂安者迥殊矣。此与气上撞心，心中疼热，饥不能食，食即吐蛔者，互文以见意也。”又说：“看厥阴诸证，与本方相符，下之利不止，与又主久利句合，则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂也。”故乌梅丸是治疗厥阴病的主方。

笔者临床体会到乌梅丸的主要方证是：脉弦，按之无力，脘腹胀满或痛，或胁痛，不欲饮食，肢冷，心中疼热，烦躁，上热（上半身热或胃热）下凉（下半身寒或肠寒），大便稀溏或干结。

综观本案患者的四诊信息，符合乌梅丸的方证，故用之以清上温下。