治疗肾脏疾病，猪苓汤使用机会很多

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猪苓汤治疗肾脏疾病的经验

猪苓汤乃仲景为阴津亏损、水热互结证而设。阴津亏损、水热互结证是多种肾脏疾病的常见证候，故治疗肾脏疾病应用本方机会较多。据几十年来的临证所见，可谓其效卓著。然需师古而不泥，方可多用而不朽，现将笔者的应用经验谨述于下：

一、治疗慢性肾炎

临床上在慢性肾炎患者中，阴津亏损、水热互结证占较大比例，是慢性肾炎最常见的证候之一。究其原因与素体阴虚，湿热蕴结日久、长期应用激素和免疫抑制剂、滥用温阳利水药等因素有关。临床以水肿伴见眩晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热，舌红少苔或无苔，脉细数为辨证要点。治疗用猪苓汤合二至丸化裁。
猪苓汤有育阴清热利水作用；二至丸有滋补肝肾的作用，合用后补中有散，滋中有渗，且补而不滞，滋阴而不助湿，利尿而不伤阴，对慢性肾炎阴虚水停疗效较佳。

临床应用时，笔者亦常加生地，因生地既能养阴，又能清热，尤其可凉血止血，能切中慢性肾炎之病机。若兼皮肤瘀斑，局部刺痛，舌质紫暗或有瘀点，口唇紫暗等瘀血证者加生益母草、丹参、丹皮；若兼胸闷痰多、舌苔白腻等痰湿内胜者加姜半夏、陈皮；或兼面赤口苦、小便短赤、舌苔黄腻等湿热内蕴者加金钱草、连翘、石韦；若兼见外感，偏寒者加桂枝、炒白芍或荆芥、防风，偏热者加二花、连翘；若有肉眼血尿或镜下血尿者加小蓟、旱莲草、白茅根、炒蒲黄；若大量蛋白尿长期不去者加石韦、金樱子、芡实、莲须、白术。

我们按1977年北戴河肾炎座谈会《肾炎中医分型的初步方案》，通过103例慢性肾炎临床观察。结果：阴虚型53例，占51.46%；气虚型27例，占26.21%；阳虚型23例，占22.33%（其中27例气虚中兼阴虚者7例、53例阴虚中兼气虚者6例、23例阳虚中兼阴虚者6例）。对53例阴虚型患者用猪苓汤合二至丸化裁治疗的31例，结果：完全缓解15例；基本缓解13例，部分缓解1例，无效2例，临床有效率为93.55%。

病案举例：杨某，男，45岁。患慢性肾炎七年，反复不愈。来诊时眼睑浮肿，下肢凹陷性水肿，小便短少色黄，眩晕耳鸣，腰膝酸困，五心烦热，劳累后尤甚，夜间口干，舌红少苔，脉细数。实验室检查：尿常规：蛋白（++），上皮细胞少许，红细胞（＋）。

诊断：慢性肾炎，证系肾阴亏虚，水热互结。

处方：猪苓15克，泽泻15克，茯苓15克，滑石30克，阿胶10克（另包，烊化），生地15克，旱莲草10克，女贞子15克，石韦30克，小蓟15克，白茅根30克。水煎服，日1剂。服药7剂后水肿消退；15剂后尿蛋白转阴，红细胞消失；30剂后诸症消失，实验室检查指标全部正常。

二、治疗肾病综合征

肾病综合征多由肾小球肾炎、肾小球肾病等引起，以大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症及不同程度的水肿为临床特点。笔者认为：本病以肾虚（阴、阳）为本，精微不固、水湿泛滥、肝阳升动、湿热蕴结为标，临床上阴虚水停是本病常见证候之一。

治疗用猪苓汤合六味地黄汤化裁，以滋补肾阴、利水消肿。若水肿重者宜先消其水，继益其阴，先用猪苓汤加车前子、冬瓜皮以育阴利水消肿，继用六味地黄汤以滋补肾阴善其后；若见大量蛋白尿者加石韦、芡实；若低蛋白血症突出者加鹿角胶、赤小豆；若血脂过高者加焦山楂、炒薏苡仁。

我们对猪苓汤合六味地黄汤以大鼠氨基核苷肾病模型进行实验研究，通过有关理化检验、电镜观察等系列指标动态观察，结果表明，该方对大鼠氨基核苷肾病有肯定疗效，能明显地降低尿蛋白，降低血清胆固醇，升高血清白蛋白及总蛋白，利尿消肿等作用，并能提高细胞免疫功能、明显改善足突融合，同时能防治激素对肾上腺的抑制作用。

病案举例：陈某，男，28岁。患肾病综合征九年，久治未愈。来诊时，全身水肿，腰膝酸软，眩晕耳鸣，心烦口干，遗精，头昏，舌嫩红少苔，脉细数。实验室检查：尿常规：蛋白（+++）红细胞（+），上皮细胞少许；血液生化检查：总蛋白38g/L、白蛋白16g/L、球蛋白22g/L，总胆固醇8.32mmol/L，甘油三酯1.76mmol/L,β-脂蛋白1120mg/dL，尿素氮12.495mmol/L，血肌酐265.2mmol/L。

诊断：肾病综合征，证系肾阴亏虚、水热互结。

处方：猪苓15克，泽泻15克，茯苓10克，滑石20克，阿胶10克（另包，烊化），生地15克，山萸肉10克，丹皮10克，生山药30克，车前子30克（另包，包煎），冬瓜皮30克，赤小豆30克，焦山楂30克，石韦30克，芡实10克。水煎服，日1剂。上方服6剂后水肿开始好转。继服18剂，水肿完全消失。实验室各项指标好转。继以上方加减服用8个月，临床痊愈。随访两年，一切正常。
三、治疗慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎临床症状可有可无，在急性发作时，以尿路刺激症状为主，可有轻度发热，腹痛及肾区叩击痛等。部分患者可无尿路刺激症状，而以长期低热、血压增高、间断性血尿、贫血、水肿等为主要表现。本病多见于中医淋证、腰痛、虚劳等疾病。临床上以阴虚，气阴两虚合并湿热证最为常见。治疗本病，阴虚合并湿热者用猪苓汤加味，气阴两虚合并湿热者用猪苓汤合四君子汤化裁。若偏于阴虚，症见手足心热，夜寐不安者加生地、女贞子、知母；若气虚明显，症见疲乏无力，懒言嗜睡者加黄芪以扶助正气；若兼有瘀血，舌质紫暗或有瘀斑者加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；若湿热下注者加石韦、瞿麦、萹蓄以清利湿热；若脓球多者加蛇舌草、败酱草、蒲公英以清热解毒。

我们通过100例慢性肾盂肾炎临床观察，其中阴虚型32例，气阴两虚型53例，阳虚型15例。各型均不同程度合并湿热、瘀血或水湿。在用猪苓汤加减治疗的85例中，结果治愈58例，好转27例，无一例无效。

病案举例：张某，女，33岁。三年前曾因急性肾盂肾炎住院治疗，此后每年有几次急性发作，一周前又突然出现恶寒，继而发热口干，尿频尿急等症，某医院用青霉素治疗一周，恶寒发热控制，但尿频尿急等症不见好转。来诊时尿频尿急、量少色混、排尿时尿道灼热，右肾区叩击痛，手足心热，舌嫩红少津苔薄黄，脉细数。实验室检查：尿常规：脓球（+++），上皮细胞（++）红细胞（+）。尿培养：葡萄球菌生长。

诊断：慢性肾盂肾炎急性发作，证系湿热下注、肾阴虚弱。

处方：猪苓15克，泽泻10克，茯苓15克，滑石30克，阿胶10克（另包，烊化），生地15克，蛇舌草30克，石韦30克，瞿麦30克，萹蓄30克，生甘草10克。水煎服，日1剂。服药3剂，诸症显著减轻。继服6剂，诸症基本消失。后以猪苓汤为基础，随证加减服用约60剂，痊愈，随访3年无复发。

四、治疗慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭单纯阴虚、水热互结证非常少见，而阴阳两亏、湿浊中阻则非常多见。对此证型，笔者常用猪苓汤合真武汤化裁治疗。意取血肉有情之阿胶和白芍滋阴养血；用熟附片温壮肾阳；用白术、茯苓健脾和中、渗湿化浊；用泽泻、猪苓、滑石导湿浊从小便排出。若湿浊犯胃者可合用黄连温胆汤；若脾虚纳呆便溏者可配服香砂六君子丸；若心气阴不足，心慌气短者可配服生脉饮；若易感冒者可合用玉屏风散；若肾虚不固，遗精盗汗者可加龙骨、牡蛎以潜阳固涩；若尿素氮高者可加生川军、晚蚕砂以通腑去浊；若见肾性贫血者可加熟地、当归以养精血。

我们为证实猪苓汤合真武汤化裁方治疗慢性肾功能衰竭的作用，以腺嘌呤慢性肾衰大鼠模型，通过血肌酐、尿素氮、血浆游离氨基酸、病理解剖及切片光镜等指标的动态观察，结果表明：该方对腺嘌呤慢性肾衰大鼠有肯定疗效，其作用分别优于包醛氧淀粉、温脾汤及单用大黄灌肠。该方有明显改善模型动物的饮水量、摄食量；降低尿素氮、血肌酐；增加尿比重；纠正和改善电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调及氨基酸代谢异常；拮抗腺嘌呤代谢产物沉积；减轻毒物对肾小管的损害等作用。与临床观察结果基本一致。
病案举例：曹某，女，45岁。患慢性肾炎10年，发现慢性肾衰1年。来诊时，腰部酸困疼痛，胸闷，呕恶，食欲差，倦怠乏力，眩晕耳鸣，心烦少闷，舌淡红苔薄黄少津，脉沉细数无力。实验室检查：尿常规：蛋白（+）白细胞少许；血液生化：肌酐：371.28mmol／L，尿素氮16.065mmol/L，CO2结合力为18.6mmol/L。诊断：①慢性肾功能衰竭；②慢性肾炎。证系气阴两虚、湿浊中阻。处方：猪苓15克，泽泻12克，茯苓20克，滑石20克，太子参20克，生川军10克（另包，后下），晚蚕砂10克，生地12克，砂仁10克。水煎服，日1剂。服6剂后自觉症状好转，继以上方加减服用24剂，查尿素氮5.89mmol/L，CO2CP 26.14mmol/L除有因乏感外，余无明显不适。后继以调补气阴治其本2个月，至今两年余，多次复查肾功能均正常。

五、小结

猪苓汤为笔者常用治肾脏疾病主方之一，无论何种肾脏疾病，只要其证系阴虚，水热互结均可选用；但宜师古而不泥，据证而变通，如是则才能效宏力著，不失仲景之旨。