运用“气阳主用”思想辨治髓病经验

嘻嘻哈哈

国医大师刘祖贻从事临床60余年，学术造诣深厚，临证经验丰富，广涉内外妇儿诸科，专攻内科杂病，精于中医辨治。在髓病的治疗方面疗效甚佳，基于《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”理论，提出“气阳主用”观点，认为“诸髓发生，气阳所化；诸髓病变，气阳易虚；助髓生长，尤重气阳”。其中，气以肾气为本，即元气；阳主指肾中之阳，即肾阳，或称少火，亦称命门之火；气阳主用，即注重元气、肾中阳气的气化作用。兹结合理论探讨及临证医案探析刘祖贻诊治髓病经验，以传承其“气阳主用”学术思想。
理论探讨
诸髓发生，气阳所化《灵枢·经脉》载“人始生，先成精，精成而脑髓生”。肾乃生髓之本，诸髓由肾精所化生，肾精充盈，则髓化生有源。根据《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”理论，刘祖贻认为，肾中所藏精气的盛衰虽然决定了有形诸髓化生源泉之有无，但最终为肾中阳气的蒸腾推动所化。正如李中梓在《内经知要》所说：“火者，阳气也。天非此火，不能发育万物；人非此火，不能生养命根。是以物生必本于阳。”

诸髓病变，气阳易虚诸髓病变，填续不足，多与肾中气阳亏虚、气化不及有关。刘祖贻认为，督脉总督一身之阳气，督脉（脊髓）受损，阳气易虚，而脑功能的正常发挥，亦依赖于督脉所统领的阳气的温煦和推动，且在临床上发现，脑髓、脊髓病变患者，多伴有肢体不温、舌淡脉沉等命门火衰表现，临床采用补肾生髓、益气温阳法能明显减轻其肢体瘫痪、麻木、二便障碍等神经功能缺损症状。

助髓生长，尤重气阳临床上，刘祖贻在辨治脑卒中、脊髓炎、再生障碍性贫血等髓病时，根据“气阳主用”思想，尤其注重温补阳气，在使用制首乌、枸杞子、熟地黄等补肾填精药物的基础上，常加上黄芪、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、鹿角霜等益气温阳药，意在少火生气，助阳生髓。诸髓营养供应受阻，故当辅助配伍通络之药，使血行复畅，则络脉通达，诸髓方得受养。刘祖贻常选用丹参、川芎、当归、红花、蒲黄、山楂、三七、郁金、石菖蒲、胆南星、僵蚕等药活血化痰通络，又常配伍地龙、蜈蚣、水蛭、全蝎、土鳖虫、露蜂房、鸡血藤、桂枝等虫类和藤类药物以引药入络。
典型医案
医案一彭某某，男，76岁，2015年12月10日初诊。患者于2013年4月因“突发左侧肢体活动乏力”，经某省级医院诊断为“急性脑梗死”。住院治疗后遗留偏瘫后遗症。现左下肢活动乏力，左手持筷欠利，腰痛伴左下肢外侧疼痛，夜尿多，夜寐差，易早醒、复睡难，纳可，大便正常。舌紫暗，苔白腻，脉滑数。继往有高血压病、腰椎间盘突出症病史。血压：170／80mmHg。

辨证：肾虚血瘀，阳亢化火，风湿阻络。

治法：补肾活血，益气温阳，平肝清火，祛风除湿。

处方：黄芪30g，枸杞30g，制首乌15g，葛根30g，淫羊藿15g，丹参30g，地龙9g，老鹳草30g，透骨草15g，川芎15g，醋延胡索15g，石菖蒲9g，夏枯草15g，泽泻15g，威灵仙20g，山楂15g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

12月24日二诊：左侧肢体乏力减轻，左下肢外侧疼痛缓解，余症同前。舌紫暗，苔白腻，脉滑数。守方改黄芪至40g，制首乌30g，加鸡血藤30g。14剂。后以此方加减治疗2余月，黄芪加至70g，患者病情好转，左侧肢体活动基本恢复正常，诸症亦明显缓解。

按本案为“脑梗死”病例，以偏侧肢体乏力为主诉，属典型的脑髓病变。根据刘祖贻辨治髓病“气阳主用”学术思想，治疗过程中始终以补肾通络、益气温阳为法，选用枸杞、制首乌、丹参、川芎、葛根、山楂、地龙、鸡血藤补肾通络，黄芪、淫羊藿益气温阳，意在促进脑髓的化生。同时患者既往有高血压病史，血压偏高，刘祖贻处方时黄芪不断加量，配合平肝清火药，服药期间，患者血压并未升高，反而得到很好的控制。

医案二陈某某，女，69岁，2016年5月5日初诊。患者于2015年1月无明显诱因出现四肢麻木、疼痛、乏力，伴双下肢浮肿，经某三甲医院诊断为“急性脊髓炎”，经激素抗炎等治疗后好转出院。2015年7月查肌电图示双下肢周围神经源性损害，以轴索损害为主。现四肢麻木、疼痛、乏力，双下肢浮肿，尿频数、憋尿无力，纳可，夜寐差，大便可。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉细滑数。既往有高血压病、颈椎病、腰椎病、桥本甲状腺炎、焦虑状态病史。血压：150／95mmHg。

诊断：（肾虚血瘀，脾虚肝郁，水饮内停型）脊髓炎。

治法：补肾益气温阳，活血通络止痛，疏肝健脾利水。

处方：黄芪30g，生地黄15g，山药30g，菟丝子30g，枸杞30g，葛根30g，丹参30g，川牛膝15g，豨莶草15g，醋延胡索25g，地龙15g，合欢皮30g，泽泻15g，党参15g，白术15g，茯苓15g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

6月30日二诊：诸症同前。舌淡胖有齿痕，苔薄稍黄，脉细滑。血压：144／90mmHg。

处方：黄芪50g，生地黄15g，山药30g，菟丝子30g，淫羊藿15g，枸杞30g，鸡血藤30g，川牛膝15g，水蛭9g，丹参30g，金樱子15g，豨莶草15g，山楂15g，当归15g，三七片15g，杜仲30g。14剂。

7月21日三诊：四肢疼痛、乏力好转，双下肢浮肿减轻，但仍麻木，尿频数、憋尿无力，大便干，3日l行。舌淡红，苔薄黄，脉细。血压：140／85mmHg。

处方：黄芪60g，生地黄30g，菟丝子30g，淫羊藿15g，枸杞30g，川牛膝15g，水蛭9g，丹参30g，当归15g，山楂15g，玄参9g，三七15g，桂枝12g，姜黄9g，露蜂房12g。继服14剂。后随访，疾病基本痊愈。

按本案患者以四肢麻木、疼痛、乏力为主诉，诊断为脊髓炎。首诊根据其临床症状、舌脉，综合辨证为肾虚血瘀，脾虚肝郁，水饮内停证。予以生地黄、山药、枸杞、葛根、丹参、地龙、豨莶草、醋延胡、川牛膝补肾活血、通络止痛；黄芪、菟丝子益气温阳；合欢皮疏肝解郁，党参、白术、茯苓、泽泻健脾利水。但药后诸症基本无改善，考虑到其一髓病易损难生，其二髓病气阳易虚，其三下肢水肿乃瘀血阻络、阳气气化功能减弱引起水液代谢障碍所致，所以谨守“气阳主用”思想，重点以补肾活血、益气温阳为法，守法久服，故予以首诊方去合欢皮、泽泻、党参、白术、茯苓等疏肝健脾利水之品，改地龙为水蛭，另加鸡血藤以通络，改醋延胡索为三七止痛，加淫羊藿、金樱子、山楂、当归、杜仲补肾活血，少火生气，黄芪增量大补元气，以助髓生血行，药证相符，疗效立显。

医案三陶某某，男，63岁，2017年11月24日初诊。患者于2月前因双下肢水肿疼痛于某省级三甲医院就诊，检查示贫血、血小板减少，诊断为“再生障碍性贫血”，予以免疫抑制剂环孢素口服，但未见好转，遂来求诊。现双下肢麻木疼痛，晨起口干，疲乏无力，纳食无味，口中生疮疼痛，寐欠佳，小便黄，大便可。舌红，苔黄腻，脉浮弦。血常规：白细胞3.52×109／L，中性粒细胞1.31×109／L，红细胞2.03×1012／L，血红蛋白77g／L，血小板14×109／L。血压：140／90mmHg。

诊断：（肾虚血热血瘀，脾虚湿热内蕴型）骨髓病变。

治法：补肾活血凉血，健脾清热化湿。

处方：升麻15g，黄芪50g，枸杞30g，锁阳15g，仙鹤草65g，水牛角30g，牡丹皮15g，砂仁10g，炒白术15g，炒地榆15g，补骨脂15g，虎杖12g，陈皮9g，鸡内金10g，神曲12g，山楂炭15g。14剂，水煎，早晚分服。

1月12日二诊：双下肢麻木疼痛稍缓解，疲乏无力，精神欠佳，白天嗜睡，晨起口干，食过量则腹胀，食纳差，口疮已愈，夜寐可，二便调。舌红，苔黄中有裂纹，脉浮缓。处方：黄芪30g，生地黄10g，砂仁9g，枸杞30g，仙鹤草60g，补骨脂15g，虎杖15g，水牛角30g，牡丹皮15g，淫羊藿9g，鸡内金10g，山楂炭15g，石斛12g，阿胶珠9g。14剂。停药2个月。

4月22日三诊：诸症同前，口疮反复。舌暗红，苔白有裂纹，脉细滑。处方：黄芪50g，生地黄15g，山药30g，仙鹤草60g，水牛角30g，牡丹皮15g，补骨脂15g，阿胶珠9g，升麻15g，蚕沙15g，露蜂房9g，锁阳12g，川牛膝15g，鸡血藤30g，山楂炭15g。14剂。

7月13日四诊：口疮已愈，余症同前。舌红，苔白厚有剥脱，脉细滑。复查血常规：白细胞3.25×109，中性粒细胞1.83×109／L，红细胞2.55×1012／L，血红蛋白93g／L，血小板13×109／L。

处方：黄芪60g，生地黄20g，水牛角30g，牡丹皮15g，仙鹤草60g，虎杖15g，山药30g，白蔻仁9g，薏苡仁15g，杏仁9g，补骨脂15g，锁阳15g，鸡血藤30g，阿胶珠9g，山楂炭15g。14剂。

9月6日五诊：四肢仍麻木、疼痛，腹部背部有红点，按压褪色，手臂有瘀青，站立久足跟痛，疲乏无力，精神差，头昏沉，视物模糊，口淡无味，稍多食则腹胀，寐一般，二便调。舌暗红，苔黄厚有剥脱，脉细滑。复查血常规：白细胞2.58×109／L，中性粒细胞1.26×109／L，红细胞2.58×1012／L，血红蛋白95g／L，血小板25×109／L。处方：仙鹤草30g，水牛角30g，黄芪30g，枸杞30g，熟地黄9g，淫羊藿15g，制附子9g，生晒参10g（另包），桂枝9g，菟丝子30g，鹿角霜20g，砂仁9g（后下），鸡血藤30g，锁阳15g，当归12g，鸡内金10g，山楂15g。14剂。

11月9日六诊：精神转佳，四肢麻木、疼痛减轻。舌暗红，苔黄厚有剥落，脉弦细。复查血常规：白细胞4.16×109／L，中性粒细胞1.32×109／L。红细胞2.93×1012／L，血红蛋白101g／L，血小板41×109／L。

处方：黄芪40g，熟地黄9g，枸杞30g，淫羊藿15g，生晒参10g，制附子15g，桂枝12g，菟丝子30g，鹿角霜30g，砂仁9g，紫河车6g，锁阳15g，当归15g，水牛角30g，仙鹤草30g，鸡内金10g，山楂15g。

后以此方加减服用60余剂，四肢麻木、疼痛明显改善，血红蛋白、血小板、白细胞数目亦均较首诊时上升。

按刘祖贻前四诊虽有使用黄芪、枸杞、锁阳、补骨脂、淫羊藿等温补肾中阳气药，但同时也配伍了水牛角、生地黄、虎杖、升麻、牡丹皮等凉血解毒药，二者相互牵制，导致疗效不显。五诊以后，因口疮愈合、舌质转暗，故调整治疗思路，加用生晒参、附子、菟丝子、鹿角霜、紫河车等温热药，同时减少凉血药，治法整体以补肾填精、益气温阳为主，加强了助髓化生力度，痼疾终得改善。