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小青龙汤:治臌胀腹水
本方功能解表蠲饮,止咳平喘。主治外寒内饮证,喘咳痰多清稀,胸满不得卧,背冷恶寒,或肢面浮肿、小便不利、舌苔白滑、脉浮紧等症。药用麻黄、桂枝解表散寒,宣肺平喘,干姜、细辛温肺化饮,助麻桂解表,五味子酸收敛气,芍药和营养阴,散收相合,半夏燥湿化痰,和胃降逆,并为佐制,炙甘草益气和中,调和诸药。笔者曾于60年代,根据支饮的发病机理,用治1例臌胀重度腹水继发喘咳的病例,竟获水祛臌消的奇效。兹简介如下。
沈某,男,50岁,因发热、便下紫血而入院。查见脘下触有包块,但不痛,经治发热、下血均瘥,而腹部日渐膨胀,渐至跻突,青筋暴露,腹水征明显,经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效,住院半年有余,反复检查既非肝硬化腹水,也非肾病,难以明确辨病诊断。当时天气日冷,见其伴有明显的咳喘,咯吐多量白色泡沫痰液,苔白,脉弦。重新辨证,认为起病虽属血瘀气滞,肝脾两伤,水湿内停,但当前的病机主要为寒饮伏肺,肺气不宣,通调失司,乃径取小青龙汤原方,温肺化饮,开上启下,意图通过开肺以利尿,化饮以消水,药用麻黄5g,桂枝10g,干姜5g,细辛3g,白芍10g,五味子3g,法半夏10g,甘草3g,药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退,经月痊愈。但亦未见小便明显增多,足证前人:“治饮不在利小便,而在通阳化气”的论点,实为经验之谈。我院张泽生老教授,在1972年对实习生谈临床经验时,曾引用过这一验案,作为开肺化饮法治疗臌胀腹水的例证。
本治例给人的启迪,一是突破了臌胀从肝脾肾三脏辨治的一般常规,表明温开肺气,亦可起到通调水道,消水除胀的作用。二是痰、饮、水、湿同出一源,俱属津液不归正化停积而成,在一定条件下,且可互为转化,如《证治汇补》说:“饮者,蓄水之名”。故治饮、治水、治臌诸方,每可通假应用。三是治水、治饮总应以温化为原则,因温药有助于气化水行,津液输化复常,则水饮自消。
白虎加人参汤:治产后高热(产后附件炎)
本方功能清热生津,主治气分热盛,津气两伤之证。药用生石膏辛甘大寒以清壮热,知母苦寒,助石膏清热生津,佐以甘草、粳米和中益胃。因热盛津伤气耗,故加人参以益气生津。后世每以白虎为主方,加减变通,从治外感热病扩大到内伤病证,颇多发展。今用治产后高热,亦获显效。
凌某,女,26岁。
病史:产后1周,从10月30日起恶寒发热,往来起伏不定,汗出不解,去某医院诊治,检查疟原虫(—),试从疟疾治疗不效,又见左下腹隐痛,乃至本院门诊妇科治疗,近日恶露呈黏稠块状,偶有淡红色,昨夜高热达40℃,汗出不解。迄今近20日,故予住院治疗。
症状:寒热往来不定,热重于寒,汗出不解,昨日热势加剧,头昏痛,腰脊肢节酸楚,口干而苦,有热臭气,恶露黏稠,偶有淡红色,左下腹隐隐作痛,大便尚调,唇干、呈紫褐色,苔薄白质红,脉濡数。
检査:精神倦怠,面红,头发湿润多汗,呼吸较快,肝大肋下1.5cm,剑突下3cm,左下腹有轻度压痛,左侧鼠蹊部有豌豆大淋巴结,有压痛、能活动,二侧肾区无明显压痛、叩击痛。妇科检查阴道见少量脓性分泌物,有臭味,左侧附件轻度增厚,稍有压痛。T39.2℃,P110/分,WBC16600/mm*3,N0.91,L0.09,胸透(—),小便常规(导尿)尿酸盐(+++),以后重复3次(—),仅见脓细胞0—1,尿培养(—),血培养(—),阴道分泌物培养:白色葡萄球菌、非溶血性链球菌。
辨证治疗,产后气血虚弱,外邪乘袭,营卫不和,邪稽少阳,有热入血室、动风发痉之虑,治以扶正达邪,和解清热,方宗柴桂半汤、清魂散出入。处方:柴胡10g,桂枝10g,白芍10g,炒黄芩10g,荆芥炭5g,青蒿10g,白薇10g,生黄芪10g,当归10g,川芎5g,获苓10g,泽兰10g,甘草3g,生姜2片,红枣3枚,药后夜7时许身热仍有38.8℃,汗多,原方再投,翌晨热势不衰,汗出淋漓。中午热势升高至40℃,再度审证,大汗淋漓,畏风,面赤,心中烦热,口干欲饮,苔薄白、质红,脉数大而按之虚软,似为热在气分、津气不足之候,同时唇色紫暗,少腹隐痛,恶露不清,又有热入血分之势,急拟人参白虎汤清热生津,兼清血室之热,防其内传。处方:白抄参10g,生石膏60g(先),知母10g,生甘草3g,丹皮10g,赤芍10g,泽兰10g,山栀10g,竹叶20片,于午后3时许服药,药后心中烦热大减,汗出减少,身热减轻,夜8时测体温38℃,乃从原方减生石膏、知母为半量,连夜加服,第3日上午,体温37.4℃,烦渴已平,汗少,舌红较淡,转以清营解热之剂,方用青蒿10g,白薇10g,赤芍10g,白芍10g,当归10g,川芎3g,泽兰10g,丹皮10g,炒黄芩5g,山栀10g,白抄参10g,焦楂炭12g,茯苓12g,竹叶20片,第4日热不再起,惟肠鸣隐痛便溏,方予归芍六君汤,补益气血,健运脾胃。
按:此例经验主要在于掌握白虎证大热、大渴、大汗、脉大的特点,结合产后高热,津气两伤,脉虚大的具体表现,用人参白虎汤后,在5h左右,即能使高热下降,症状改善,既显示有斯证用斯药的重要性,同时也提示了勿拘泥于产后宜温忌凉的说法。
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