脑血管重度狭窄：阿司匹林联合氯吡格雷，双抗口服多久？

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症状性颅内动脉狭窄（sICAS）是指颅内动脉一处或多处狭窄率达到50%~99%的病变，是卒中发生的最常见的原因之一。sICAS患者的卒中复发风险高，且随着人口老龄化，与sICAS相关的全球卒中负担将上升。

2022年3月，美国神经病学学会（AAN）发布了《症状性颅内大动脉粥样硬化的卒中预防指南》，旨在通过整理sICAS治疗的研究证据来回答部分临床实践工作中的问题，包括抗栓药物疗法、血脂和血管危险因素的管理等在内的15条推荐意见如下。


诊断



推荐意见1：临床医生应综合影像等信息诊断sICAS，并注意将其与其他颅内血管病变区分，因为不同病因的管理及预后可能并不相同（B级）。


抗栓药物治疗



1.临床问题：对于sICAS患者，抗凝治疗与抗血小板治疗相在降低卒中复发或死亡的风险的疗效差异?

研究证据：WASID研究表明，sICAS患者每天2次服用阿司匹林650mg在预防卒中、脑出血和血管性死亡的复合终点方面效果与华法林一样，且更安全。

推荐意见2：对于sICAS患者，在预防长期卒中和死亡方面，服用阿司匹林325 mg/d优于服用华法林（B级）。

2.临床问题：对于sICAS患者，与其他抗血栓治疗方案相比，特定的抗血小板治疗方案能否降低卒中复发或死亡的风险？

研究证据：

（1）CLAIR研究显示，相较于仅使用阿司匹林组，氯吡格雷联合阿司匹林组的患者狭窄动脉区域的微栓子显著减少。

（2）CHANCE研究发现，相较于仅使用阿司匹林组，氯吡格雷联合阿司匹林治疗的sICAS患者在90天时的卒中复发率较低，尽管尚未达到统计学显著性差异水平。

推荐意见3：对于严重sICAS（狭窄率70%~99%）且出血转化风险较低的缺血性脑卒中患者，建议在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷75mg/d，持续90天，以进一步降低卒中风险（B级）。

3.临床问题：对于sICAS患者，西洛他唑在卒中预防方面的作用？

研究证据：

（1）TOSS和TOSS-2研究发现，在预防卒中方面，西洛他唑联合阿司匹林并不优于单独使用阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林。

（2）CATHARSIS研究表明，与单用阿司匹林组的患者相比，西洛他唑联合阿司匹林可预防所有血管事件和新的无症状脑梗死事件发生。

（3）CSPS研究中关于sICAS患者的亚组分析结果显示，相较于单用阿司匹林或氯吡格雷的患者，西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷组的卒中发生风险较低。西洛他唑相关的研究主要在亚洲人群中进行，并且阿司匹林剂量较（≤150mg/d），所以结果普适性有限。

推荐意见4：对于sICAS且出血转化风险较低的患者，可在阿司匹林的基础上联合西洛他唑200mg/d，持续90天，以进一步降低卒中风险。但西洛他唑仅作为氯吡格雷的替代品使用，或在亚洲患者中使用（C级）。


血脂和高血压血管危险因素的管理



1.临床问题：sICAS患者血脂管理目标值？

研究证据：症状性动脉粥样硬化性疾病患者使用高强度他汀类药物的证据已明确建立，并适用于sICAS患者。此外，与其他剂量相比，接受高强度他汀治疗的sICAS患者的脑血管事件发生率较低。与LDL目标控制水平<100mg/dL的患者相比，<70 mg/dL的患者的心血管事件发生减少。WASID和SAMMPRIS的事后分析也显示，血管事件发生率较低的sICAS患者LDL水平也较低。

推荐意见5：建议对于sICAS患者使用高强度他汀类药物治疗，使低密度脂蛋白胆固醇水平<70mg/dL（1.8 mmol/L），以降低卒中复发和血管事件的风险（B级）。

2.临床问题：sICAS患者血压管理目标值？

研究证据：WASID、SAMMPRIS和CICAS研究表明，在病情稳定的sICAS患者中，随访期间SBP均值<140mmHg与较低的卒中和血管事件风险相关，在后循环或严重狭窄的患者中也是如此。

推荐意见6：对于病情相对稳定的sICAS患者，建议血压水平长期控制在<140/90mmHg，以降低卒中复发和血管事件的风险（B级）。


体力活动



研究证据：SAMMPRIS的事后分析提示，每周不进行3-5次适度体力活动的sICAS患者，卒中复发和血管事件的发生风险显著升高。

推荐意见7：对于能够在保证安全的前提下进行锻炼的sICAS患者，建议至少进行适度的体力活动，以降低复发卒中和血管事件的风险（B级）。


其他可改变的血管危险因素的管理



推荐意见8：必须对sICAS患者其他可改变的血管险危险因素（如吸烟、糖尿病等等）进行干预治疗，以降低卒中复发和血管事件的风险（A级）。


双上肢缺血预适应



推荐意见9：sICAS患者是否应该使用双上肢缺血预适应，专家们未能达成共识。


血管内治疗



临床问题：对于sICAS患者，经皮腔内血管成形术及支架置入术（PTAS）能否降低卒中复发或死亡的风险？

研究证据：随机临床试验表明，相较于药物治疗，PTAS并没有更好的临床获益。三项随机对照试验显示，与药物治疗组的sICAS患者相比，使用PTAS组的患者围手术期脑血管事件和死亡率更高，且卒中预防没有获益。

然而，没有随机对照试验比较sICAS患者单纯血管成形术与药物治疗对卒中预防的效果差异。一项对25项单纯血管成形术研究的Meta分析比较了接受单纯血管成形术治疗的患者与SAMMPRIS研究医疗组的事件发生率，发现由于围手术期发病率和死亡率高而无益处。

推荐意见10：不推荐PTAS（经皮腔内血管成形术和支架置入术）作为重度sICAS患者（狭窄率70%~99%）预防卒中的首选治疗方案（B级）。

推荐意见11：不推荐PTAS用于中度sICAS患者（狭窄率50%~69%）的卒中预防（B级）。

推荐意见12：除临床试验外，不常规推荐单纯血管成形术进行sICAS患者的卒中预防（B级）。

推荐意见13：如果计划进行PTAS治疗，临床医生应告知PTAS的风险及其替代治疗方案（B级）。


外科治疗



临床问题：对于sICAS患者，旁路手术能否降低卒中复发或死亡的风险？

研究证据：EC/IC旁路研究发现，与单独药物治疗的sICAS患者相比，旁路手术组卒中复发和死亡的风险未降低。COSS研究显示，直接搭桥增加卒中和死亡的风险，这主要是由于早期围手术期并发症。

在前循环sICAS患者中，脑-硬脑膜-动脉血管融通术（EDAS）间接旁路手术是一种新兴的研究性卒中预防手术。一项没有接受标准治疗，只进行EDAS的初步研究结果表明，sICAS患者的卒中复发率很高。

推荐意见14：不推荐对sICAS患者进行直接旁路手术预防卒中（B级）。

推荐意见15：在临床研究之外，不推荐常规应用间接外科血运重建术预防sICAS患者发生卒中事件。（A级）。

症状性颅内动脉狭窄患者的诊疗仍面临很多需要解决的问题，在未来仍需要通过不断的研究来明确最优的药物治疗方案（如抗血栓治疗的类型和持续时间）、探索更加安全和持久的血管内治疗技术及材料，同时需要发现识别高危 sICAS 患者的临床、遗传以及影像标志物，我们一起期待！